Что такое
тракционная терапия?

Тракционная терапия (вытяжение) является одним из основных компонентов лечения наиболее часто встречающихся заболеваний позвоночника — остеохондроза, межпозвонковой грыжи, сколиоза и др.

Упоминания о тракционном лечении заболеваний позвоночника встречаются у древних народов Средиземноморья, Индии и Европы. Называя это воздействие рахитотерапией, один из основоположников медицины, Гиппократ, уже в V веке до н.э. успешно лечил заболевания опорно-двигательного аппарата. Рекомендованные им приемы дошли до нашего времени — например, растяжение позвоночника больного в положении на животе четырьмя помощниками врача за верхние и нижние конечности, т.н. «поза Гиппократа».

Фрагмент картины Роберта А.Тома

Тракция (вытягивание) позвоночника позволяет:

  • увеличить расстояние между телами позвонков;
  • лечить позвонковые грыжи. В межпозвонковом пространстве создается пониженное давление, возникает всасывающее усилие и выдавленное наружу вещество диска (грыжи) перемещается (возвращается) обратно, на «свое место»;
  • укрепить и разработать труднодоступные мелкие мышцы и связки позвоночника, что способствует нормализации тонуса и укреплению спинной мускулатуры в целом;
  • улучшить кровообращение в сосудах позвоночника;
  • выпрямить искривленный позвоночник.

Цель тракционной терапии — воздействие на позвоночно-двигательный сегмент, паравертебральные ткани (мышцы, связочный аппарат, сухожилия и капсулы суставов), снятие функциональных блоков, релаксация глубоких мышц позвоночника и нормализация механофизиологии вышеперечисленных структур позвоночника.

Тракционная терапия является одним из методов безоперационного восстановительного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий (деформации и контрактуры крупных суставов, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и др.) С помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция (сопротивление) и оказывается постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область тела с целью устранения контрактуры или деформации. Тракционная терапия улучшает кровообращение и трофику пораженных тканей, релаксирующим образом воздействует на мышцы, нормализует двигательный стереотип позвоночника.

Тракционное лечение при заболеваниях позвоночника:

  • осуществляет разгрузку позвоночника путем увеличения расстояния между телами позвонков;
  • уменьшает патологическое напряжение мышц;
  • снижает внутридисковое давление, в результате чего уменьшается протрузия;
  • увеличивает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии нервного корешка, уменьшению его травмирования и отека, а как следствие – уменьшению и исчезновению болей;
  • устраняет подвывих в межпозвонковых суставах, что еще в большей степени усиливает декомпрессирующий эффект.

Многочисленными рентгенологическими исследованиями доказано, что в момент тракции расстояние между телами позвонков может увеличиваться на 1 — 2,5 мм, а вертикальный размер межпозвонковых отверстий — соответственно на 0,2 — 0,65 мм.

При специальных исследованиях с введением под оболочки спинного мозга рентгеноконтрастного вещества доказана возможность уменьшения при тракции выпячивания межпозвонкового диска (ГРЫЖИ) за границы позвонков.

«Вправление» происходит вследствие образующегося градиента давления между пролабированной и непролабированной частями межпозвонкового диска. При постепенном увеличении веса тянущего груза пропорционально снижается и внутридисковое давление, если еще не наступил фиброз диска или мышц позвоночника. Пропорциональное снижение величины внутридискового давления происходит, пока вес груза не превышает 17-20 кг. При большей нагрузке возникает рефлекторное генерализованное мышечное напряжение позвоночной мускулатуры. Сама возможность растяжения позвоночного сегмента, т.е. увеличения межпозвонковой емкости для диска, не вызывает сомнения (Stoddart A., 1951; de Seze S., Levemieux I., 1952; BrunnerK., 1958; Лиховин И.О., 1890;Лисунов В.А., 1970). Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям (и электронейростимуляциям) грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отек корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985). При растяжении уровень сохранившейся ирритации становится меньше болевого порога, и процедура сохраняет стимул для процессов регенерации.

Так или иначе, растяжение позвоночного сегмента, по всей логике, может вести не только к иммобилизации его, к покою, но, в связи с уменьшением или полным вправлением выпячивания, и к декомпрессии корешка, пусть и временной. Так или иначе, корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции. Если радикулоишемия продолжается менее 7-10 дней, то полное восстановление функций возможно. Для двигательных волокон этот срок еще больше. Под влиянием тракции часто исчезают поясничные и шейные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку.

Значение механического фактора вытекает из самой практики тракционного лечения. Так, в случаях выпячивания, когда грыжа подвижная, эффект лечения лучше, чем в случаях фиксированной или же секвестрированной грыжи (Дубнов Б.Л., 1967; Швец БД. с соавт., 1970; Цивьян Я.Л., 1975)

Почти все авторы, изучавшие эффект тракций, подчеркивают, что уменьшаются или исчезают поясничные и шейные боли, а затем и сколиозы, фиксированные кифозы, обусловленные контрактурой мышц позвоночника (Бобровникова Т.Н., 1967; Потягайло С.Л., 1969; Лисунов В.А., 1970; Усманова А.И., 1971 и др.)

Растяжение позвоночника — это не только механическое воздействие на него с целью уменьшения патологического влияния грыжи диска, но и определенное воздействие на рецепторы позвоночного сегмента, его мышц и связок. Это отражается на рецепторах и центральных аппаратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения при расслабленных мышцах.

Существует множество видов тракционной терапии. Каждый из видов и технических приемов выполнения тракционной терапии имеет свои положительные стороны и недостатки, что следует всегда учитывать при ее назначении. Другой необходимой стороной правильного выбора данного метода является строгое определение показаний, а также индивидуальный подбор оптимальной величины воздействующей нагрузки. Особенно при назначении вытяжения следует принимать во внимание механизмы поражения возвратного нерва в пораженном ПДС (позвоночно-двигательном сегменте) при развитии болевых синдромов остеохондроза и анатомические и биомеханические особенности строения как отдельных позвонков, так и всех соответствующих отделов позвоночника. Тракционная терапия показана в основном при компрессионно-механическом варианте развития вертеброгенных синдромов (т. е. в 25—30% случаев). При дисфиксационном механизме врачу необходимо помнить, что паравертебральная мускулатура в течение 2 часов после проведения тракции миографически нейтральна, т. е. незащищена и существует большой риск возникновения осложнений, при дизгемическом варианте вытяжение может вызвать перегиб и ишемию межпозвонковых артерий (исключая шейный отдел, так как в разных отделах позвоночника они входят в межпозвонковый канал под разными углами), а при асептико-воспалительном — возрастает риск травматизации возвратного нерва образовавшимися спайками и швартами.

Причины, вызывающие осложнения при проведении вытяжения, можно разделить на несколько основных групп:

  • проведение тракции у больных с противопоказаниями к этому виду лечения;
  • проведение тракции при отсутствии показаний к ней;
  • неправильное проведение самого сеанса вытяжения, подбора груза, экспозиции и т.д.;
  • нарушение больным режима проведения процедуры;
  • нарушение больным охранительного двигательного режима после завершения процедуры и всего курса лечения.

Различают несколько методов вытяжения позвоночника:

  • в зависимости от среды, в которой осуществляется вытяжение, — так называемое «сухое» вытяжение (вне воздействия водной среды) и подводное (в водной среде);
  • в зависимости от положения тела больного и направления тяги — горизонтальное и вертикальное вытяжение, а также вытяжение на наклонной плоскости;
  • в зависимости от отдела позвоночника, на который направлено тракционное усилие — шейные, грудные и поясничные тракции;
  • в зависимости от того, кто осуществляет тракцию, — аутотракции и гетеротракции;
  • в зависимости от ритма воздействия — непрерывные (постоянные) и прерывистые, интермиттирующие тракции.

Общие принципы для всех способов вытяжения:

  • особенно важным, при проведении любых видов вытяжения с использованием максимальных грузов (обычно применяемых при ущемлении парамедиальных грыж диска), является строгое соблюдение больным ограниченного двигательного режима после тракции;
  • последующее применение лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета;
  • больным, у которых при проведении тракции боль исчезает, но развивается функциональный блок ПДС, с целью предотвращения дислокации грыжи, сеансы вытяжения рекомендуется заканчивать надеванием разгрузочных корсетов, с последующим пребыванием на кушетке, которое можно ограничить 30—60 минутами. Этот корсет используют в течение всего курса лечения и при необходимости до 1,5—2 месяцев после его окончания. Следует разъяснить больному, необходимость сочетания этого вида лечения с постоянной тренировкой собственного мышечного корсета, так как ортопедический пояс это «палка о двух концах» — с одной стороны, нам необходимо зафиксировать ПДС в новом, оптимальном после тракции положении, а с другой, выключая из работы паравертебральную мускулатуру и беря на себя нагрузку по поддержанию позы, он способствует атрофии мышц и, следовательно, ослаблению нашего естественного мышечного корсета. Поэтому ношение корсета желательно ограничить 4 неделями, постепенно, начиная со второй недели, уменьшая время его ношения на 1 час от времени сна, на третьей неделе ограничить его ношение 2—3 часами, надевая его только во время поездок, при выполнении кратковременных тяжелых физических нагрузок, длительном пребывании в наклонной позе и выполнении физической работы, связанной с вибрацией, и снимая во время отдыха и сна. К концу 4-й недели к ношению корсета прибегают только в экстремальных случаях. Больной должен знать, что использование «пояса штангиста» вместо фиксирующего корсета нецелесообразно, так как он предназначен совсем для других целей (предотвращает переразгибание позвоночника, создает повышенное давление в брюшной полости, необходимое при поднятии сверхтяжестей и т. д.) и выраженного лечебного эффекта не оказывает;
  • вытяжение более эффективно при лечении подвижной грыжи (проявляется полиморфизмом синдромов, например, переходом боли с одной конечности на другую и т. д.);
  • комфорт при проведении вытяжения обеспечивается плавным увеличением и снижением нагрузки;
  • сочетать тракционную терапию с постизометрическим расслаблением паравертебральной мускулатуры, т. е. с начала осуществления тракции, в течение всего сеанса, больной должен совершать движения, сопровождающиеся сокращением паравертебральной мускулатуры. Это осуществляется следующим образом: больной делает вдох обычной глубины, после чего задерживает дыхание на 5—7 секунд, одновременно напрягая паравертебральную мускулатуру и мышцы брюшного пресса, так как постизометрическая релаксация этой группы мышц увеличивает их способность к растяжению, затем следует выдох, также с задержкой дыхания, но в сочетании с возможно большим расслаблением всех скелетных мышц. Хотя за несколько секунд расслабления рабочий груз вытягивает структуры позвоночника незначительно, но такие микровытяжения в течение всего периода тракции дают в сумме весьма значительный эффект. Указанных циклов проводится 3—5 в зависимости от самочувствия больного, затем следует период полного расслабления длительностью от 1 до 2 минут с целью предотвращения развития явлений гипервентиляции. При данной методике нецелесообразно использование больших весов и можно ограничиться нагрузкой 10—12 кг.;
  • количество сеансов тракционной терапии не регламентировано и является строго индивидуальным у каждого больного. Ориентиром для прекращения процедур является исчезновение спонтанных болей в позвоночнике в состоянии покоя и болезненности при пальпации паравертебральных структур в зоне пораженного ПДС;
  • по порядку проведения процедур тракционная терапия всегда ставится на последнее место для возможности охранительного двигательного режима и наибольшего отдыха после нее;

Показаниями к проведению вытяжения (с использованием нагрузки) являются:

  • острые и подострые болевые проявления вертебральных синдромов при действии компрессионно-механического фактора — трещина фиброзного кольца, протрузии межпозвонковых дисков, сопровождающиеся компрессией корешков (особенно в первые дни дебюта заболевания, при пролябировании грыжи диска латерально и кзади, если она не секвестрирована), ущемление капсулы межпозвонкового сустава;
  • рефлекторные нейрососудистые, мышечно-тонические цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии, обусловленные действием механически-компрессионного фактора;
  • нейротрофические и нейрососудистые нарушения некорешкового генеза;
  • компрессионные и дизгемические (шейно-грудной отдел позвоночника) корешковые синдромы;
  • негрубые, медленно развивающиеся радикуломиелоишемические синдромы, обусловленные действием механически-компрессионных факторов у больных с неизмененным или достаточно широким спинномозговым каналом;
  • псевдоспондилолистез (при «соскальзывании» вышележащего позвонка не более 1/3 величины тела, а в шейном отделе позвоночника — 1/5);
  • начальные стадии болезни Бехтерева (и ее латеральная, «скандинавская» форма), когда сохранена подвижность и нет данных за анкилозирование позвонков;
  • осложненная патогенирующая миофиксация эректоров спины.

Относительные показания к проведению вытяжения:

  • нейродистрофические синдромы остеохондроза позвоночника и спондилопериартроза с локализацией очагов нейроостеофиброза как капсулярных, так и мышечных структур, в местах наложения фиксирующих приспособлений (корсет, лиф, петля Глиссона и т. д.);
  • вертебральные синдромы с малоподвижными псевдоспондилолистезами и начальными проявлениями органической фиксации (остеохондроз III степени, спондилез, лигаментоз) — где вытяжение имеет цель ликвидации болезненных гипертонусов вертебральной и паравертебральной мускулатуры, в этом случае продолжительность курса сокращается вдвое;
  • при альтернирующих сколиозах, сочетающихся с распространенной (генерализованной) миофиксацией и межпозвонковыми суставными блокадами, где тракция используется как подготовка к проведению мануальной терапии.

Противопоказания к проведению вытяжения:

Общие:

  • психические заболевания в период обострения;
  • кожно-венерологические заболевания;
  • гипертоническая болезнь IIА—III стадии (в период декомпенсации), выраженные атеросклеротические изменения сосудов;
  • ИБС с приступами стенокардии и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • резко выраженная вегетососудистая дистония;
  • острые воспалительные заболевания и обострение хронических процессов (особенно брюшной полости: холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечно- и желчнокаменная болезнь, сильный нефроптоз, болезненные рубцовые процессы после операций на органах брюшной полости);
  • незакрывшиеся раны, язвы;
  • инфекционные болезни;
  • обострение желудочно-кишечных заболеваний;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли и их метастазы;
  • общее тяжелое состояние больного;
  • старческий возраст;
  • наклонность к кровотечениям;
  • беременность;
  • общие противопоказания к водолечению;

Специальные:

  • острейшая стадия вертеброгенного заболевания;
  • рубцово-спаечный эпидурит;
  • нарушение кровообращения спинного мозга;
  • явление раздражения спинного мозга (арахноидит);
  • инфекционные заболевания позвоночника;
  • истинный спондилолистез шейного отдела позвоночника (врожденные дефекты развития позвоночника, спондилолиз: рентгенологические изменения формы межпозвонкового канала — соскальзывание суставных поверхностей относительно друг друга, подвывих по «Ковачу» и т. д.) — любой степени (в поясничном отделе тракционная терапия возможна в состоянии кифозирования не более I степени);
  • нестабильность позвоночника (клинико-рентгенологические данные о наличии псевдоспондилолистеза III—IV степени, в шейном отделе — I степени);
  • выраженный деформирующий спондилез и спондилоартроз;
  • заболевания, сопровождающиеся системным поражением костной ткани (миеломная болезнь, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, старческий остеопороз);
  • грыжи диска с выпадением фрагментов фиброзного кольца или студенистого ядра в позвоночный канал;
  • сколиоз в детском возрасте, так как может привести к перерастяжению не до конца сформировавшегося связочного аппарата и нарушению компенсации патологического процесса — прогрессированию искривления;
  • выраженный органический сколиоз III степени, некоторые авторы считают, что тракция противопоказана при любой степени сколиоза (исключением является ярко выраженный сколиоз IV степени у взрослых больных с болями, возникающими на почве взаимодавления грудной клетки и таза, со сдавлением мягких тканей, где допустима тракция небольшими грузами, сочетанная с постоянным ношением фиксирующего корсета);
  • синдром сдавления конского хвоста или спинного мозга;
  • индивидуальная непереносимость вытяжения;
  • появление четкой отрицательной симптоматики пробной тракции;

Показания и противопоказания, а также величина используемых грузов, как и время самой тракции, значительно различаются у разных авторов (А.Ф. Каптелин считает, что они почти полностью совпадают с показаниями к мануальной терапии), поэтому главное в проведении данной процедуры — индивидуальный и бережный подход к пациенту, высокие профессиональные знания и практический опыт. Гарантией в правильности назначения этого метода является оптимальная, с учетом механизмов поражения ПДС, оценка показаний и противопоказаний.